NOM-028-SSA2-2009, A FONDO

Por qué importa esta norma

La Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009 es el instrumento técnico de mayor especificidad que regula, en territorio nacional, la prevención, el tratamiento y el control de las adicciones. Su observancia es obligatoria en todos los establecimientos —públicos, sociales y privados— que ofrezcan estos servicios, sin distinción de modalidad, tamaño o vocación religiosa.

Importa porque es la frontera técnica entre un centro de tratamiento legítimo y un encierro clandestino. Importa porque, de los más de dos mil establecimientos residenciales identificados en el país, solamente cerca del trece por ciento reúne las condiciones que la propia norma exige. Y porque, como suele ocurrir con los instrumentos técnicos, la diferencia entre saberla y no saberla se traduce en derechos humanos efectivamente protegidos o efectivamente vulnerados.

Esta circular se dirige al agremiado que la olvidó, al residente que nunca la leyó, al estudiante que se la encontró en una bibliografía sin abrir, al familiar que pondera un internamiento y al ciudadano que necesita verificar dónde está su pariente, su amigo o su vecino. Está redactada en el orden lógico de un litigante: qué es, a quién obliga, qué exige, qué prohíbe, cómo se incumple, y qué hacer cuando se incumple.

I. Identificación de la norma

• Denominación oficial: NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.
• Emisor: Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, a través del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades.
• Publicación: Diario Oficial de la Federación, 21 de agosto de 2009. Modificación de la NOM-028-SSA2-1999.
• Naturaleza: norma técnica obligatoria, no facultativa.
• Ámbito espacial: todo el territorio nacional.
• Ámbito subjetivo: todos los prestadores de servicios de salud del Sistema Nacional de Salud y todos los establecimientos públicos, sociales y privados que realicen actividades preventivas, de tratamiento o de control de las adicciones, sin importar tamaño, vocación religiosa o denominación coloquial («clínica», «anexo», «centro», «casa de oración», «granja», etc.).

La NOM-028 debe leerse en conjunto con un cuerpo de normas conexas, entre las que destacan:

• Ley General de Salud, especialmente los artículos 72 a 77 (Salud Mental) y 184 bis a 193 bis (Programas contra las Adicciones).
• NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
• NOM-025-SSA2-2014, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.
• NOM-005-SSA3-2018, Requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios.
• Lineamientos Nacionales para el Ingreso Involuntario a Establecimientos Residenciales de Tratamiento y Rehabilitación de las Adicciones.

La omisión de cualquiera de estas normas no es defecto formal. Es ausencia de marco habilitante: un centro que las ignora no opera con un permiso defectuoso, sino sin permiso.

II. Modalidades reconocidas

La NOM-028 reconoce tres modalidades de tratamiento residencial. La distinción importa porque cada modalidad obliga a niveles distintos de exigencia clínica, personal y supervisión:

• Ayuda mutua: establecimientos sostenidos por usuarios y exusuarios, sin fines de lucro, basados en el método de los Doce Pasos u otros similares. No realizan tratamiento médico; sólo acompañamiento entre pares.
• Profesional: establecimientos con personal médico, psicológico y de enfermería que aplican modelos terapéuticos clínicamente reconocidos.
• Mixta: combinación supervisada de las dos anteriores, bajo dirección de personal con cédula.

Ningún establecimiento puede legítimamente anunciarse como «clínica» si opera bajo modelo de ayuda mutua. Ningún establecimiento de ayuda mutua puede practicar contención, medicación o diagnóstico psiquiátrico. Y ningún establecimiento, sea cual sea su modalidad, puede prescindir del Aviso de Funcionamiento ni del responsable sanitario identificable.

III. Obligaciones técnicas medulares

La norma despliega una arquitectura de obligaciones que pueden agruparse en seis ejes. Cada uno funciona como condición de validez del establecimiento; el incumplimiento de cualquiera de ellos basta para configurar irregularidad sanitaria.

A. Infraestructura

• Áreas separadas por sexo y por grupos de edad.
• Dormitorios, comedor, sanitarios y áreas comunes con ventilación, iluminación y espacio suficientes.
• Salidas de emergencia señalizadas, extintores, botiquín y plan de protección civil.
• Cumplimiento de la NOM-005-SSA3-2018 en cuanto a equipamiento mínimo.

B. Personal

• Responsable sanitario médico con cédula profesional vigente, localizable e identificado en documento público del establecimiento.
• Personal de salud capacitado en atención de adicciones.
• Distinción clara entre personal clínico y personal de acompañamiento espiritual o de pares; este último no puede ejercer funciones médicas.
• Capacitación documentada y actualizada en derechos humanos, primeros auxilios y atención a urgencias.

C. Expediente clínico

• Apertura individual e inmediata al ingreso, conforme a la NOM-004-SSA3-2012.
• Consentimiento informado firmado por el propio usuario, salvo causas estrictamente acreditadas de incapacidad.
• Historia clínica, exploración física, diagnóstico, plan terapéutico, notas de evolución, prescripciones, registro de contención si la hubiere.
• Resolución judicial o documento del responsable legal, cuando se trate de menores de edad.
• Acceso restringido a personal autorizado; confidencialidad estricta.

D. Información al usuario y su familia

Antes del ingreso, el establecimiento debe informar por escrito —y entregar copia—:

• Proceso de recuperación al que se someterá.
• Método de tratamiento empleado.
• Funcionamiento del establecimiento.
• Tiempo previsto de tratamiento, con detalle.
• Costo total y desglose.
• Días y horas de visita.
• Reglamento interno.
• Derechos del usuario.
• Toda información adicional solicitada por usuario, familiar o representante.

La ausencia de copia escrita de esta información no es informalidad — es violación directa al texto de la norma.

IV. Modalidades de ingreso

El punto más sensible de toda la NOM-028 es el régimen del ingreso. Es aquí donde la norma cruza con la Ley General de Salud, con los Lineamientos Nacionales y con el régimen constitucional de la libertad personal. Es también aquí donde casi todas las irregularidades documentadas en establecimientos clandestinos se producen.

A. Ingreso voluntario (regla general)

El ingreso voluntario es la regla. Lo solicita el propio usuario, en pleno uso de sus facultades, otorgando consentimiento informado por escrito. Es la única forma de ingreso plenamente compatible con el artículo 75 de la Ley General de Salud reformado, que estableció el consentimiento del paciente como eje rector del internamiento en salud mental y adicciones.

B. Ingreso involuntario (excepción acotada)

Procede únicamente cuando el usuario requiere atención urgente o representa peligro grave e inmediato para sí o para terceros. Requiere, en forma acumulativa:

1. Indicación escrita de un médico —no de un consejero, no de un padrino, no del director del centro—.
2. Solicitud escrita de familiar responsable, tutor o representante legal.
3. Notificación al Ministerio Público de la adscripción dentro de las 24 horas posteriores a la admisión.

La notificación al Ministerio Público no es opcional ni discrecional. Su omisión por sí sola convierte al ingreso involuntario en privación ilegal de la libertad, conforme al artículo 364 del Código Penal Federal y sus equivalentes locales. Adicionalmente, el criterio del Poder Judicial de la Federación (tesis 2031794) confirma que el internamiento involuntario en estos centros puede constituir restricción directa a derechos fundamentales, por lo que procede la tramitación urgente de amparo indirecto con suspensión de oficio.

C. Ingreso obligatorio

Procede únicamente cuando lo solicita autoridad legal competente, mediante resolución, y siempre que un examen médico previo lo justifique. Tratándose de menores de 16 años, sólo cuando existan elementos clínicos que lo sustenten y con autorización del responsable legal. En ningún supuesto previsto en la norma se autoriza el ingreso de un menor por decisión exclusivamente familiar sin valoración clínica documentada.

V. La norma y el anexo: contraste operativo

La diferencia entre lo que la NOM-028 exige y lo que un establecimiento irregular entrega rara vez se aprecia en abstracto. Lo siguiente la presenta en términos verificables, eje por eje:

Bastará con que uno solo de estos ejes esté incumplido para que el establecimiento pueda ser sometido a verificación sanitaria. Bastarán dos o tres, en combinación, para que el supuesto rebase la materia sanitaria y se asome al ámbito penal.

VI. Derechos del usuario reconocidos por la norma

La NOM-028 reconoce expresamente —y los Lineamientos Nacionales los amplían— un catálogo de derechos del usuario que conserva incluso durante el internamiento. Su enumeración es importante porque, en la práctica, los establecimientos irregulares operan como si ninguno existiera:

• Derecho a recibir trato digno, respetuoso y libre de discriminación.
• Derecho a recibir información completa y comprensible sobre su condición y tratamiento.
• Derecho al consentimiento informado, libre y revocable.
• Derecho a la confidencialidad de su información clínica.
• Derecho a mantener comunicación con su familia, su representante y su defensor.
• Derecho a recibir visitas conforme al reglamento informado por escrito.
• Derecho a alimentación adecuada y a condiciones de habitabilidad dignas.
• Derecho a no ser sometido a tratos crueles, inhumanos o degradantes.
• Derecho a no ser objeto de contención sin indicación médica individual, motivada y registrada.
• Derecho al egreso voluntario, salvo causa médica documentada de oposición clínica que deberá notificarse a la autoridad.
• Derecho a presentar queja ante la Comisión Nacional o estatal de Derechos Humanos, ante COFEPRIS y ante el Ministerio Público.

Estos derechos no se renuncian por contrato. Cualquier cláusula que pretenda hacerlo es nula de origen, conforme al principio general de irrenunciabilidad de los derechos humanos y al artículo 8.º del Código Civil Federal.

VII. Violaciones frecuentes y su tipificación

Identificar la violación es el primer paso para nombrarla técnicamente. Las irregularidades más recurrentes en establecimientos residenciales presentan, además de su dimensión sanitaria, consecuencias en otros órdenes:

• Operación sin Aviso de Funcionamiento: infracción sanitaria con clausura y multa (arts. 416 a 421 LGS); no exime de responsabilidad civil ni penal por daños.
• Ingreso involuntario sin notificación al Ministerio Público: puede tipificar privación ilegal de la libertad (art. 364 CPF). Si se prolonga o agrava, secuestro (art. 9, fracc. I, Ley General contra el Secuestro).
• Contención sin indicación médica registrada: lesiones (art. 288 CPF y siguientes), trato cruel o degradante; en casos extremos, tortura cuando concurra finalidad y agente cualificado o aquiescencia.
• Ausencia de personal médico con cédula: ejercicio ilegal de profesión (art. 250 CPF), usurpación de funciones; sanciones sanitarias adicionales.
• Incomunicación del usuario: violación al derecho a la comunicación, obstrucción al acceso a la justicia, indicio para tipificación de privación ilegal de la libertad agravada.
• Cobros condicionantes del egreso: extorsión (art. 390 CPF); el egreso no puede subordinarse al pago, salvo procedimientos civiles posteriores.
• Ausencia de expediente clínico: infracción a la NOM-004; en sede penal, ausencia de cualquier defensa para el establecimiento ante imputaciones posteriores.
• Manejo de menores sin resolución judicial o autorización del responsable legal documentada: violación al artículo 75 LGS, a la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes y a tratados internacionales aplicables.

VIII. Qué hacer

A. Para el agremiado

1. Releer la norma completa una vez al año. La memoria del litigante se desgasta más rápido que el texto del Diario Oficial.
2. Verificar, al momento de aceptar un asunto vinculado a un establecimiento, su registro vigente en el Directorio Nacional de la CONADIC y su Aviso de Funcionamiento.
3. Negarse a redactar contratos que renuncien a derechos irrenunciables del usuario. La firma del familiar no sustituye al consentimiento del paciente.
4. Documentar siempre la autoría profesional: nombre completo, cédula, firma. La omisión de huella es indicio de mala fe profesional.
5. Recordar que el secreto profesional no cubre la participación en ilícitos. Asesorar el funcionamiento irregular de un establecimiento puede actualizar complicidad o encubrimiento.

B. Para el familiar

1. Antes del ingreso, exigir copia del Aviso de Funcionamiento, cédula del responsable sanitario, reglamento interno y desglose de costos.
2. Solicitar acceso al expediente clínico de su familiar; es un derecho que no requiere justificación.
3. Conservar registro de toda comunicación previa: mensajes, correos, recibos, identificación de quien acudió a recoger al usuario.
4. Si advierte irregularidades, presentar queja simultánea ante: COFEPRIS, Comisión de Derechos Humanos, Ministerio Público local y, cuando corresponda, Consejo Nacional contra las Adicciones.

C. Para el usuario, si conserva capacidad de comunicarse

1. Solicitar por escrito al responsable sanitario su egreso voluntario; conservar copia firmada de la solicitud.
2. Pedir que se le permita comunicación con un abogado o persona de su confianza; la negativa es por sí misma elemento para amparo.
3. Si la negativa persiste, cualquier persona puede promover en su nombre amparo indirecto con suspensión de oficio, conforme a la tesis 2031794.

IX. Reflexión final

Una norma técnica no protege a nadie por su sola existencia. Protege cuando se conoce, se invoca y se exige. La NOM-028 es, en términos prácticos, el único instrumento detallado que en México traza la línea entre tratamiento legítimo y encierro arbitrario. Su olvido —del agremiado, del operador sanitario, del familiar— equivale, en consecuencia, a habilitar el segundo.

Recordarla, por escrito y en circulación pública, es una de las formas más sencillas y eficaces de defensa al alcance del gremio. El presente documento se propone justamente eso: que ningún colega pueda alegar, en el futuro, que no la tenía a la mano.